С наступлением осени мы вновь будем слышать и рассказывать истории, как ребенок пошел в сад, школу и «не вылезает из ОРВИ». Большинство таких заболеваний вызвано банальными вирусами, бактериями и не приводят к каким-либо последствиям. Причем, у большинства часто болеющих детей нет каких-либо нарушений иммунной системы или патологий органов ЛОР, которые бы могли дать объяснение такой неприятной предрасположенности. Хотя известно, что дети, рожденные раньше срока, а также дети, которым сразу после рождения требовалась ИВЛ, склонны к частым ОРВИ. Существует теория, что частые ОРВИ – это часть процесса адаптации детской иммунной системы к окружающей среде, просто у некоторых эта адаптация происходит более бурно.

При этом хорошо понятно закономерное желание родителей «что-то сделать» для предотвращения частых ОРВИ: в странах, где не очень распространена доказательная медицина, принято назначать разнообразные противовоспалительные, противовирусные, антибактериальные средства, пробиотики и пребиотики, а также приём бактериальных лизатов. Но хотелось бы предостеречь от такой практики! Нет совершенно никакой доказательной базы, свидетельствующей о том, что эти препараты как-либо предотвращают или облегчают течение ОРВИ. И если пробиотики и пребиотики в целом безвредны, то о безопасности так называемых противовирусных препаратов, рекламируемых в некоторых странах в качестве профилактики ОРВИ, известно мало.

Через оптику принципов нарративной медицины и холистического подхода просматривается и еще один неприятный аспект постоянного приема лекарств: формирование у ребенка привычки болеть и соответствующего паттерна поведения во взрослом возрасте. Этот феномен (привычка болеть и доминирование болезни, как формирующего личность фактора) довольно часто наблюдается у детей, больных по-настоящему тяжелыми заболеваниями, например, системной красной волчанкой или пороком сердца: ребенок растет в атмосфере болезни, в ритме ухудшений и улучшений, между госпитализациями и консультациями, и родителям приходится прикладывать значительные усилия, чтоб у такого ребенка была как можно более нормальная жизнь, не определяющаяся тяжелым диагнозом. Так зачем же давать малышу препараты с недоказанной эффективностью и делать «профессионального больного» из маленького человека с бурной иммунной системой? Это уже вопрос о родительской тревожности – большой и важной теме для обсуждения с психологом.

Итак, ребенок заболел. Рассмотрим несколько сценариев…

1. «Пришли к врачу, и врач сразу назначил антибиотики. Ведь это же вредно!» Или: «Пришли к врачу за антибиотиками, а он ничего не сделал, сказал пить чай с малиной и парацетамол».

Некоторые люди насторожено относятся к антибиотикам. Современная доказательная медицина на их стороне. В Швеции, например, уже 20 лет ведется кампания по снижению назначений антибиотиков участковыми врачами. Аргументом в пользу такого подхода является обширная доказательная база о связи между приемом антибиотиков и развитием резистентной флоры, то есть инфекций, которые не берут уже никакие лекарства. В результате этой кампании назначение антибиотиков в Швеции по сравнению с началом 2000-х снизилось примерно на 20%. Можно встретить 18-летнего шведа, ни разу их не принимавшего.

Однако важно, как говорят англичане, не выплеснуть ребенка вместе с водой. Существуют ситуации, когда назначение антибиотиков необходимо, например chest infection у детей, возрастом младше 6 месяцев: в силу незрелости иммунитета у этой возрастной группы, банальные симптомы насторожат врача куда больше, чем таковые у 35-летнего атлета. Хотя из прессы нам известна история о печальном развитии инфекции и у физически здорового спортсмена.

Помимо возраста ребенка, существует еще много настораживающих моментов, оправдывающих назначение антибиотиков, распознавание которых является частью работы и профессионализма семейного врача. В медицине существует и много «серых зон», когда одинаково верно будет дать то или иное лекарство или подождать еще несколько дней. В таких случаях выписывается отсроченный рецепт с инструкцией, «если до воскресенья не пройдёт, начинайте антибиотик». Здесь требуется взаимное доверие родителя и врача. Опытный врач всегда знает, что перед ним два пациента: не только кашляющий ребенок, но и мать (отец, бабушка, дедушка), с интуицией, пониманием ситуации и вполне объяснимой тревогой.

2. «У ребенка кашель уже пять дней, и никаких анализов».

Если ваш ребенок часто болеет, то в какой-то момент ему возможно будут назначены анализы крови. В подавляющем большинстве случаев никаких анализов при банальной, пусть даже чуть затянувшейся, даже требующей антибиотиков, ОРВИ не требуется. Врачу прекрасно известно, что если сделать анализ крови ребенку с ОРВИ, то можно увидеть небольшой лейкоцитоз, который пройдет вместе с ОРВИ, и … больше ничего.

Когда же нужны анализы? Когда возникает подозрение, могут ли симптомы ОРВИ быть «чем-то ещё». Этому распознаванию учит медшкола, постдипломная специализация и многолетний врачебный опыт.

Почему не стоит делать анализы просто так? Опять же, всё сводится к формированию у ребенка привычки болеть, сдавать анализы, получать стресс от забора крови лишь для того, чтобы успокоить родителей. Родительскую тревожность нельзя «лечить» путем сдачи бесконечных анализов, для этого есть другие способы.

Очень важно найти врача, которому вы доверяете. И… да, доверять ему! Возможно, придется перебрать нескольких врачей, но поверьте, в Лондоне много хороших специалистов, и вы обязательно найдете своего.

3. «Ребенку не хотят проверять иммунитет». Или: «Ребенку ничего не назначили для поднятия иммунитета».

В странах, где практикуется доказательная медицина, не назначаются препараты без доказанной эффективности и рутинно не «проверяют иммунитет». Иммунитет – очень сложная, невероятно запутанная и многоступенчатая система, не до конца изученная самими иммунологами. Медицина научилась влиять на те или иные звенья иммунитета, существует множество научных исследований… Которые периодически преподносятся прессой, как вот-вот уже почти готовое изобретение волшебных таблеток, вроде бы подающие надежду в исследованиях на мышах и лягушках. То и дело входят в моду волшебные ингредиенты вроде куркумы или каких-нибудь листьев. Но, к сожалению, доказанных конкретных препаратов, которые бы «повысили иммунитет», наука не знает. Возможно потому, что сама задача «повысить иммунитет» настолько же неопределенная и неконкретная, да и скажем прямо, безграмотно сформулированная, как, например желание «повысить финансы» или «более лучше одеваться».

Однако наука точно знает, что сбалансированное питание, регулярные физические нагрузки и психологическое здоровье благотворно влияют на иммунитет и сопротивляемость инфекциям.

Существует некий ряд болезней, врожденных и приобретенных иммунодефицитов, когда ребенок болеет очень тяжелыми жизнеугрожающими инфекциями. Это совершенно иная история, не имеющая отношения к частым ОРВИ. И такие дети находятся под наблюдением иммунологов и инфекционистов.

4. «У ребенка болит ухо, как пробиться к ЛОРу?»

Для лечения банального отита редко требуется именно ЛОР. Отиты у детей бывают часто, в большинстве они связаны с незрелостью евстахиевой трубы (канала, соединяющего среднее ухо и глотку, который у некоторых детей короткий, и поэтому через него в среднее ухо попадают микробы из глотки и вызывают отит). Большинство детей перерастает отиты без каких-либо последствий для здоровья. У некоторых детей после отита формируется экссудативный отит (glue ear, жидкость в ухе), который тоже не требует вмешательства и проходит за 4-6 недель. Иногда случается разрыв барабанной перепонки, довольно неприятное осложнение, и ему также дается несколько месяцев на самостоятельное заживание.

Семейный врач видит таких пациентов чуть ли не каждый день, особенно зимой, и знает, когда необходимо направление к ЛОРу для консультации или хирургического вмешательства, например, установки «громметов» в барабанную перепонку или операции по восстановлению её целостности.

Но что особенно важно и на что еще раз хочется обратить внимание – в терапевтическом взаимодействии врача и пациента ключевыми факторами являются доверие и открытость.

Автор: семейный врач, GP Мария Наймарк
https://t.me/vrachlondon
https://vrach.co.uk/