Как Вы решили стать офтальмологом-хирургом?

Я росла в семье врачей и всегда думала: конечно, тоже пойду в медицину. Когда начались подготовка и клинические занятия, сразу стало понятно — хочу заниматься хирургией. Дальше встал вопрос специализации, и я остановилась на офтальмологии.

Во-первых, в этих операциях есть особая точность, чёткая красота. Во-вторых, меня всегда интересовало устройство глаза — ещё со школы. Кроме того, это область с большим количеством новых технологий, где темп развития постоянно нарастает. И, что немаловажно, офтальмология позволяет не полностью жертвовать жизнью вне работы: остаётся время на семью и детей, что, на мой взгляд, критически важно для психологического здоровья и баланса.

Расскажите о Вашем профессиональном пути. Что такое феллоушип, зачем он нужен и на каком уровне подготовки его обычно проходят офтальмологи?

В школе я знала о Кембридже немного и не была уверена, есть ли у меня шанс туда поступить, но всё равно подала заявление. Когда прошла интервью, уже начала всерьёз задумываться: что же такое Кембридж и как я там «приживусь». Годы учёбы прошли как в сказке — мы много занимались, и всё происходило на фоне старинных зданий, где на каждом шагу напоминания о том, что по этим же улицам и коридорам когда-то ходили Ньютон, Дарвин, Байрон, короли и премьер-министры. Они жили в тех же комнатах, где и мы, студенты. Это вдохновляло и одновременно немного пугало.

Медицинский курс в Кембридже в то время длился 5,5 лет: сначала три года научной подготовки с получением степени BA, затем клиническая. Я окончила университет с отличием и получила приз за научный проект.

После университета в Великобритании все врачи проходят 2–3 года базовой клинической практики в разных специальностях — так называемый foundation training. Только после этого можно участвовать в конкурсе на место в программе стажировки по выбранной специальности. Конкуренция на популярные направления, включая офтальмологию, очень высокая, отбор жёсткий.

Мне удалось получить место в программе и распределение на стажировку в Лондоне — именно туда я и хотела. Формально стажировка по стране устроена одинаково, и большой разницы, где её проходить, нет. Но лондонская ротация включала больницу Moorfields — главную офтальмологическую клинику страны, и для меня это было особенно важно.

Основная стажировка по офтальмологии длится семь лет. После её окончания, при условии успешной сдачи всех постквалификационных экзаменов и выполнения требований программы, врач получает CCT — сертификат об окончании стажировки. А дальше обычно проходит как минимум один феллоушип, особенно если речь идёт о высокохирургической или узкой субспециальности. Многие дополнительно занимаются наукой или медицинским образованием, что добавляет ещё несколько лет к этому пути.

Поэтому слово «стажёр» в Великобритании имеет совсем другое значение, чем в России, где ординатура длится один–два года. Здесь, если вас в больнице обследует стажёр, за его плечами может быть десять лет опыта и тысячи самостоятельно выполненных операций и процедур.

После получения CCT и завершения феллоушипа (или нескольких) можно подавать заявление на должность консультанта (consultant). Это независимый врач, по сути, вершина профессиональной квалификации, когда ты полностью отвечаешь за клинические решения и лечение пациентов.

В моём случае после завершения основной программы я прошла три феллоушипа: по хирургии сетчатки, по терапии сетчатки и научный феллоушип, по формату близкий к докторской диссертации, в больнице Moorfields. Каждый такой период включал углублённое изучение своей области и большой объём хирургической практики под руководством мировых специалистов. В рамках научного феллоушипа я работала в группе по генетическим заболеваниям сетчатки Университета UCL, которая занимается исследованиями генетических технологий лечения.

Какой случай в вашей карьере стал самым важным или запоминающимся?

Таких случаев и пациентов очень много. Выбрать один действительно сложно, потому что каждый человек и каждый клинический момент чему-то нас учит. Наверное, в первую очередь вспоминается один очень ранний эпизод, когда я ещё не начала стажировку по офтальмологии и работала в общей палате больницы — это была моя самая первая ротация.

К нам поступил пожилой мужчина: бодрый, весёлый, он легко общался со всеми, и нам всем было приятно с ним разговаривать на обходах. Я тогда думала, какой у человека удивительно позитивный подход к жизни. При этом симптомы у него были минимальные, но обследование выявило очень серьёзное заболевание. Когда ему сообщили диагноз, с ним будто что-то произошло: он словно «выключился», просто лежал и смотрел в потолок. Активный, жизнерадостный человек за несколько дней превратился в тень и очень быстро угас.

Для меня это стало сильным шоком и важным уроком о том, насколько критически важен правильный психологический настрой. Я уверена, что если бы этот человек смог иначе настроить себя, сохранить интерес к жизни, свою внутреннюю искру, он мог бы прожить дольше или, по крайней мере, провести оставшееся время более светло: с семьёй, создавая тёплые воспоминания. Тогда я поняла, как важно дать человеку надежду, помочь ему увидеть свою болезнь и ситуацию как задачу, с которой можно что-то сделать. Даже в самых серьёзных случаях стоит искать небольшие удачи, моменты позитива, маленькие победы.

Что означает Ваш индивидуальный, целостный подход к пациентам?

Практика научила меня, что психологический настрой пациента очень важен для успешного лечения. И ещё: что у каждого человека совершенно разная реакция на один и тот же диагноз, ту же информацию. У всех свои личные волнения, приоритеты и никогда нельзя пытаться их предугадать.

Критично понять, как именно пациент смотрит на свой диагноз, что его конкретно тревожит, как симптомы отражаются на его жизни. Только тогда можно действительно правильно выбрать подход к лечению для каждого конкретного человека. Британская система медицинского образования делает большой упор на коммуникацию с пациентами. Но, несмотря на это, некоторые врачи не всегда принимают это во внимание и не всегда внедряют такой подход в практику.

Вы занимаетесь обучением офтальмологов. В постсоветских странах путь до самостоятельной практики обычно ограничивается двухлетней ординатурой, тогда как в Великобритании дорога до уровня Consultant значительно длиннее. Среди ваших trainees нередко встречаются офтальмологи с 7–10-летним хирургическим опытом. Чем обучение таких опытных специалистов отличается от тренинга молодых врачей, которые находятся на ранних этапах подготовки и имеют всего около двух лет опыта?

Это очень важный момент, о котором многие не подозревают. Вы совершенно правы: термин trainee или resident в Британии может означать и стажёра начального уровня, который только начинает обучение глазной хирургии, и опытного врача с десятью годами практики. С точки зрения куратора здесь нужен гибкий, индивидуальный подход.

Начинающего хирурга (по крайней мере в современном мире) никогда не оставят оперировать без присмотра. До начала операций на пациентах в Британии считается обязательным пройти практический курс глазной хирургии в Королевском колледже офтальмологов. Я как раз веду эти курсы. Ещё важно набрать определённое количество часов практики на хирургическом симуляторе.

Когда начинаются операции «по-настоящему», надзор очень близкий. Например, в операции по катаракте на старте стажёру дадут выполнить один конкретный манёвр: небольшой шаг процедуры. Никогда не допустят к операции, если у пациента по какой-то причине только один глаз или если есть повышенный риск. По мере набора опыта, когда видно, что всё идёт хорошо, стажёру постепенно дают выполнять дополнительные части операции. Обычно полностью хирург начинает оперировать через 6–12 месяцев.

С опытным стажёром, конечно, иначе. Люди набирают навыки с разной скоростью, и это не всегда прямо отражает хирургические способности. Иногда человек за 2–3 года уже сделал несколько сотен операций и уверенно работает независимо. А в другой раз это занимает гораздо больше времени.

Важно, что когда консультант говорит: «Врач готов к самостоятельной практике», — это обычно относится к конкретному набору операций, например, к хирургии катаракты. Дальше такие стажёры продолжают учиться более сложным процедурам по выбору, может быть, ретинальной хирургии или хирургии роговицы. Подход там, по сути, тот же: близкое наблюдение, пошаговое освоение. Просто базовые хирургические навыки обычно помогают быстрее наращивать техническое мастерство.

Вы специализируетесь на возрастных изменениях сетчатки и склеры. Какие рекомендации Вы бы дали, чтобы сохранить здоровье и молодость глаз как можно дольше?

Для глаз нужно то же самое, что и для всего организма: здоровое питание, разнообразие фруктов и овощей, особенно зелёных листовых, богатых необходимыми микроэлементами. Крайне важно не курить, поскольку это один из основных факторов риска развития макулярной дегенерации. Также следует защищать глаза от солнца и носить солнечные очки с достаточной защитой от ультрафиолета.

Как мамам уберечь зрение детей в эпоху экранов?

Мы живём в эпоху эпидемии близорукости — состояния, при котором глазное яблоко чрезмерно увеличено и удлинено, из-за чего лучи света не достигают сетчатки. Зрение можно скорректировать очками, но, к сожалению, близорукость (миопия), особенно высокой степени, связана с рядом потенциальных осложнений. Её развитие в детском возрасте стимулируется длительной работой на близком расстоянии, плохим освещением и нехваткой времени, проведённого на улице. Экраны, которые держат близко к лицу, — одна из основных проблем, так же как и чтение при слабом освещении. Поэтому крайне важно контролировать продолжительность использования экранов детьми, особенно телефонов и планшетов, вплоть до старшего подросткового возраста.

Также доказано, что пребывание детей на улице, вне помещений, является самостоятельным защитным фактором в профилактике развития миопии. Если ребёнок любит читать, стоит следить за тем, чтобы это происходило при хорошем освещении и на комфортном расстоянии от глаз.

В случае, когда миопия уже начала развиваться, существуют способы замедлить её прогрессирование, включая специализированные контактные линзы и очки. Ведутся активные исследования в этой области, в том числе изучается применение низкоконцентрированных капель атропина, которые показывают определённые перспективы в замедлении развития близорукости.

Как взрослым женщинам, работающим за компьютером, поддерживать здоровье глаз?

В глазных клиниках мы очень часто сталкиваемся с синдромом сухости поверхности глаза. Его вызывает или усугубляет именно работа за компьютером. Сухость может проявляться по-разному: дискомфортом, покалыванием, ощущением «песка» в глазах или просто выраженной зрительной усталостью.

Исследования показывают, что работа с экраном снижает частоту моргания, а это ухудшает распределение слёзной плёнки по поверхности глаза. Возрастные изменения слезопродукции также усиливают процесс, поэтому синдром сухого глаза часто прогрессирует с возрастом.

В дополнение к здоровому питанию я бы рекомендовала людям с такими симптомами регулярное использование увлажняющих глазных капель. Сегодня существует широкий выбор средств, которые можно приобрести в аптеке без рецепта. Я всегда советую выбирать капли без консервантов, а также попробовать несколько вариантов, чтобы подобрать те, которые лучше всего подходят именно вам и наиболее эффективно контролируют симптомы.

Вы работаете в NHS, а также ведёте частную практику. Когда лучше обращаться в NHS, а когда — к частному офтальмологу?

Национальная система здравоохранения в Англии построена очень хорошо. Я понимаю, это может быть спорным мнением, но совершенно честно скажу: экстренная помощь, а также лечение сложных заболеваний, в большинстве случаев лучше организованы именно в системе NHS, чем в частной сфере.

Если говорить конкретно об офтальмологии, то при резкой, неожиданной потере зрения или развитии острой боли в глазу лучше всего обращаться в отделение экстренной офтальмологической помощи. Такие отделения есть во многих городах, обычно на базе крупных больниц. Часто туда можно попасть без направления, как walk—in пациент. Иногда требуется предварительная регистрация в общем отделении Accident and Emergency, откуда оформляется срочное направление.

В Лондоне и других крупных городах существует возможность экстренного приёма у офтальмолога в частном порядке, однако частные глазные клиники крайне редко работают вне стандартного рабочего времени. Обращение к офтальмологу частным образом чаще всего оправдано, если нужно ускорить консультацию или плановую операцию. При наличии медицинской страховки или возможности оплатить лечение самостоятельно обследование, а также хирургическое вмешательство (например, удаление катаракты) обычно можно пройти значительно быстрее, чем в NHS. При этом стоит отметить: в ряде больниц в последнее время листы ожидания на операции заметно сократились, поэтому имеет смысл уточнять ситуацию в конкретном регионе.

Технологии и методы лечения, доступные в частной практике, в целом такие же, как и в государственной системе. Более того, иногда именно NHS предоставляет лечение, которое недоступно в частном секторе — обычно из-за редких показаний или высокой стоимости оборудования.

Но есть одно важное исключение — это линзы-импланты, используемые при операциях по поводу катаракты. В NHS стандартно применяются монофокальные линзы, обеспечивающие максимально чёткое зрение на одном фиксированном расстоянии. Это означает, что после операции пациенту, как правило, требуются очки для работы вблизи. Но существуют и другие типы линз — extended depth of focus (EDOF) и трифокальные, которые имплантируются только в частном секторе. Они позволяют значительно сократить зависимость от очков или вовсе отказаться от них в большом проценте случаев. Однако такие линзы требуют выраженной нейроадаптации в течение нескольких месяцев после операции и почти всегда сопровождаются световыми бликами и некоторой размытостью изображения, особенно заметной в темноте вокруг ярких источников света.

Именно поэтому выбор линзы крайне важно подробно обсудить с хирургом. Если для вас принципиально важна независимость от очков, стоит рассмотреть EDOF или трифокальные линзы. И в этом случае операция проводится в частном порядке. Если же ношение очков для близи не является проблемой, то пригодится стандартная монофокальная линза-имплант.

На что обращать внимание при выборе хирурга и клиники для офтальмологической операции?

Безусловно, стоит начать с отзывов пациентов. У каждого врача или клиники обычно есть обширная база отзывов, доступных для ознакомления. При этом важно читать их внимательно, поскольку сегодня широко распространена практика использования ИИ-ботов для генерации искусственных комментариев. Особенно с целью, например, «перекрыть» отрицательный отзыв. Если вы видите, что сразу после негативного комментария появляется быстрая и массовая волна исключительно положительных, к этому стоит отнестись с осторожностью.

Также рекомендую внимательно изучить резюме специалиста, к которому вы планируете обратиться. Врачи, прошедшие стажировку в Англии, как правило, обладают высокой квалификацией и значительным опытом глазной хирургии в своей субспециализации. Но имеет смысл обращать внимание и на другие аспекты: занимается ли врач обучением коллег, поддерживает ли своё профессиональное развитие через курсы и конференции, участвует ли в образовательной деятельности. Многие специалисты сегодня размещают на своих сайтах видеоинтервью — это может помочь понять, насколько вам будет комфортно общаться с врачом, почувствовать, сможете ли вы «подойти» друг другу.

Чем, по Вашим наблюдениям, отличается офтальмология в России и Великобритании — и для врачей, и для пациентов?

Различия здесь очень существенные. Моя мама работала офтальмологом в России, и в детстве я часто и с интересом наблюдала за её практикой. После получения квалификации моё общение с коллегами из России — как с эмигрировавшими в Англию, так и с теми, которых я встречала на международных конференциях, — наглядно показало, насколько сильно отличаются системы.

Я уже говорила о различиях в процессе стажировки между странами бывшего СССР и Великобританией. Но, помимо того, есть ещё один принципиальный момент: в России относительно небольшой процент офтальмологов является практикующими хирургами. Большинство врачей ведут амбулаторный приём в клиниках, где, помимо лечения глазных заболеваний, они также проводят рефракцию, то есть проверку зрения и подбор очков.

В Великобритании этим занимаются практически исключительно оптометристы. Из-за этого иногда возникают забавные, но показательные ситуации: русскоязычные пациенты приходят в офтальмологическую клинику и просят проверить им очки. Нам приходится объяснять, что для этого нужно обратиться в оптику. Оптометрист — это не врач, а специалист по измерению фокусирующей силы глаза. Он занимается оптикой и базовой оценкой здоровья глаз. Именно от оптометристов поступает большинство направлений к офтальмологам, когда выявляется подозрение на заболевание.

В силу этих различий, как в длительности и глубине стажировки, так и в объёме хирургического опыта, все офтальмологи, прошедшие квалификацию в Великобритании, способны лечить распространённые глазные заболевания, а также оперировать катаракту и проводить другие мелкие хирургические глазные процедуры. Более узкоспециализированные врачи, помимо этого, занимаются хирургией глаукомы, сетчатки или роговицы, углублённым лечением заболеваний сетчатки, нейроофтальмологией, детской офтальмологией или воспалительными заболеваниями глаза.

В России хирургическое лечение, как правило, сконцентрировано в ограниченном числе специализированных центров и в руках относительно небольшого круга специалистов, что приводит к определённой монополизации. Безусловно, в этих центрах работают высококвалифицированные хирурги, выполняющие большое количество операций и использующие самые современные технологии. Однако к ним бывает сложно попасть, а лечение часто связано с существенными финансовыми затратами. В Великобритании аналогичное лечение широко доступно в системе NHS для всех пациентов, хотя в ряде случаев его действительно приходится ждать.

Хотя я не офтальмолог, мне довелось увидеть тромбоз ретинальной артерии после неудачного введения косметического филлера в окологлазную зону. Никогда не забуду бледное глазное дно у пациентки, ослепшей на один глаз. С какими рисками косметических процедур вокруг глаз Вы сталкиваетесь в своей практике и о чём стоит предупреждать пациентов?

Ваш пример с тромбозом ретинальной артерии — это, безусловно, одно из самых серьёзных осложнений, с которыми мы сталкиваемся. К сожалению, оно хорошо известно и подробно описано в медицинской литературе. Чаще всего осложнения после введения филлеров приводят к функциональным нарушениям век и асимметрии лица. С этим мои коллеги — окулопластические хирурги — сталкиваются регулярно. В таких случаях приходится использовать подкожные растворители филлеров, а иногда и прибегать к хирургической коррекции. Неквалифицированное введение ботокса также может привести к временному параличу лицевых мышц и вызвать птоз — опущение верхнего века.

К счастью, осложнения, непосредственно влияющие на зрение, встречаются редко, но увы, они возможны. К ним относятся не только тромбозы, вызванные инъецированными препаратами, но и последствия орбитальных инфекций, занесённых при уколах, а также воспалительные процессы.

Пожалуй, самое необычное и тревожное осложнение, которое мы иногда наблюдаем, связано с имплантацией искусственных радужек. К сожалению, такие процедуры приобрели определённую популярность и до сих пор практикуются, особенно в странах Южной Америки. Речь идёт об операции, при которой пластиковый цветной протез радужки имплантируется внутрь глаза, в переднюю камеру, перед естественной радужкой пациента. Клиники, выполняющие такие вмешательства, как правило, не имеют чёткого плана послеоперационного наблюдения и полностью снимают с себя ответственность за возникающие осложнения. Такой имплантат практически неизбежно вызывает воспаление, повышение внутриглазного давления, развитие глаукомы и декомпенсацию роговицы. Его необходимо удалять как можно быстрее. Но, к сожалению, очень часто к этому моменту уже происходит необратимая потеря зрения. Это нерегулируемая и официально не санкционированная процедура, выполняемая исключительно с косметической целью — изменением цвета глаз, — которая нередко приводит к крайне тяжёлым последствиям.

Вы занимаетесь преподаванием и научной работой. Над какими проектами работаете сейчас?

Клиническая работа и хирургия приносят огромное удовлетворение от возможности помогать пациентам и улучшать людям зрение. Для меня очень важно, в каком-то смысле, «вернуть долг» системе медицинского образования, которая нас «лелеяла» и развивала. Кроме того, мне действительно приятно участвовать в подготовке следующего поколения офтальмологов.

В настоящее время у меня несколько активных ролей в сфере медицинского образования. Во-первых, я курирую ротацию медицинских студентов Университета Брюнель, организуя их учебный модуль по дерматологии, оториноларингологии и офтальмологии в городе Рединге. Во-вторых, являюсь членом экзаменационной комиссии Королевского колледжа офтальмологов, участвуя в составлении и приёме постквалификационных экзаменов как в Великобритании, так и за её пределами. В-третьих, выполняю роль руководителя программы обучения офтальмологии для всех врачей-стажёров региона Thames Valley (Оксфордский округ).

Кроме того, я уже много лет преподаю на курсах микрохирургии на факультете практической хирургии Королевского колледжа офтальмологов. Мне кажется, вкладываясь в развитие будущих хирургов, мы напрямую повышаем качество лечения глазных заболеваний и формируем надёжный задел на будущее.

В научной сфере в прошлом году я защитила докторскую диссертацию и сейчас активно развиваю несколько исследовательских направлений. Основное из них на данный момент — изучение пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), процесса рубцевания после отслойки сетчатки, который существенно снижает шансы на успешное хирургическое лечение. Я также участвую в нескольких национальных и международных исследовательских проектах, посвящённых отслойке сетчатки, диабетической ретинопатии и эндофтальмиту.

Как удаётся сохранять баланс между интенсивной хирургической работой и личной жизнью?

Это всегда непросто. У меня двое детей школьного возраста, и я очень благодарна своему мужу, который с готовностью делит, а часто и берёт на себя большую часть организационных и бытовых обязанностей. При этом для меня всегда было важно не растворяться в работе полностью. Мы любим прогулки на природе, настольные игры, встречи с близкими. Катаемся на лыжах и всей семьёй занимаемся бразильским джиу-джитсу. Жизнь остаётся очень насыщенной, но именно время и общение с семьёй дают мне силы для профессиональной деятельности — и наоборот.

Участвуете ли Вы в благотворительных или общественных инициативах?

Благотворительная деятельность всегда была одной из моих жизненных целей. Очень тяжело осознавать и видеть, что возможности, которые в западном мире считаются естественными и доступными, до сих пор недосягаемы для огромного числа людей.

Некоторое время назад я приняла решение, что наиболее эффективный вклад с моей стороны — это использование профессиональных навыков в благотворительных целях. И несколько лет назад начала сотрудничество с благотворительной компанией, основанной одним из моих коллег. Она организует поездки в менее развитые страны для оказания офтальмологической помощи, в первую очередь проведения операций по поводу катаракты.

Я участвовала в двух таких поездках в Южную Америку, оперируя пациентов, у которых не было другого шанса восстановить зрение. Это невероятно сильный опыт: то, что в Англии воспринимается как нечто само собой разумеющееся, для людей в Колумбии становится почти чудом, вмешательством высшей силы. Возвращаясь из таких поездок, всегда начинаешь по-новому смотреть на возможности, которые есть в стране, и на операции, которые по сути своей являются по-настоящему преобразующими, но в западном мире часто воспринимаются как должное.