Получив профессиональное образование в России, доктор Сапунов более десяти лет работает в Великобритании, где завершил полный цикл подготовки по взрослой психиатрии и когнитивно-аналитической психотерапии и является членом Королевского колледжа психиатров. Сегодня он совмещает работу в Национальной службе здравоохранения (NHS) с частной практикой, специализируясь на диагностике и лечении СДВГ у взрослых. Доктор Сапунов ведёт пациентов с комплексными эмоциональными потребностями: часто это люди с диагнозом расстройства личности или комплексного посттравматического стрессового расстройства, которым может требоваться длительная и интенсивная психотерапевтическая помощь.

Вы переехали в Великобританию в 2016 году. Но если бы этот переезд не состоялся, каким бы психиатром вы были сегодня?

К сожалению, ещё в интернатуре я понял, что не хотел бы работать психиатром в российской государственной системе психиатрической помощи. Это было связано со многими факторами: уровнем финансирования больниц и амбулаторных служб, серьёзными вопросами вокруг прав пациентов, ограниченными возможностями оспаривать психиатрические решения, особенно связанные с принудительной госпитализацией, а также ограниченным доступом к современным психотропным препаратам.

Уже тогда, в 2006–2007 годах, довольно отчётливо ощущался рост давления государства на психиатрические службы. Появлялось ощущение, что клинические решения всё чаще должны приниматься с оглядкой на политическую ситуацию, а такие понятия, как свобода слова, профессиональное мнение и независимое мышление специалистов постепенно сужались. Это вызывало у меня серьёзное внутреннее сопротивление, а сейчас ситуация ещё более печальная.

В этом смысле мой переезд в Великобританию был не только личным, но и профессиональным поворотом. Мне было важно понять, как устроена психиатрическая помощь в другой стране и возможна ли другая психиатрия. Для меня переезд стал возвращением в профессию, в психиатрию с человеческим лицом. Здесь есть возможность открыто обсуждать сложные вопросы, учитывать права и голос пациента, использовать методы лечения, которые в России были недоступны или ограничены, и видеть, как психотерапия может идти рука об руку с психиатрией.

Поэтому, думаю, что если бы переезда не произошло, возможно, я вообще не остался бы в клинической психиатрии. Великобритания дала мне возможность заново выбрать профессию уже более осознанно, свободно и в соответствии с моими ценностями. Это стало новой главой в карьере, которая сделала мою профессиональную жизнь гораздо более полной.

В последние годы многие на собственном опыте убеждаются, как культурный и миграционный опыт влияют на психическое состояние человека.

Безусловно. Важно, насколько человек чувствует себя частью общества или сообщества, насколько он ощущает себя в безопасности, принимает ли он новую культуру, может ли найти своё место. Для многих людей переезд — не только смена страны, языка или работы. Это изменение идентичности, социальных связей, чувства принадлежности и будущего.

Для некоторых может, например, быть шоком то, что в Великобритании права человека, включая права меньшинств, являются частью повседневной жизни и не требуют постоянных дебатов. Для людей, которые приехали из более традиционных обществ, это может быть непривычно, внутренне конфликтно.

Важно, чтобы психиатр понимал не только культуру происхождения пациента, но и реальность его жизни сейчас: британскую систему здравоохранения, социальный контекст, иммиграционный опыт, профессиональную среду, семейные и культурные конфликты, а также то, как человек пытается встроиться в новое общество. Поэтому работа с экспатами находится на пересечении языка, культуры, психиатрии, психотерапии и адаптации. Хороший специалист должен помогать человеку не только понять свои внутренние переживания, но и лучше ориентироваться в той системе, где он реально живёт.

Чем британская психиатрия принципиально отличается от российской или постсоветской?

В Великобритании более целостный и многоуровневый подход. Здесь есть несколько уровней помощи. Менее тяжёлые нарушения лечат семейные врачи. В большинстве случаев GP квалифицированно назначает антидепрессанты и наблюдает за динамикой. Для более сложных случаев есть помощь следующих уровней с мультидисциплинарными командами, куда входят врачи, психотерапевты, социальные работники и т. д. Для тяжелых или опасных случаев есть госпитализация. Но в целом помощь рассчитана на сохранение функциональности и интеграции человека в социуме.

Мне нравится метафора scaffolding («поддерживающего каркаса» или «строительных лесов»). Когда человек находится в кризисе, система выстраивает вокруг него дополнительную поддержку, чтобы он и его близкие были в безопасности. А затем по мере стабилизации эти «леса» постепенно снимаются, чтобы человек мог снова почувствовать опору под ногами и двигаться к большей самостоятельности.

В диагностике и лечении СДВГ также есть большие отличия. В UK и США для взрослых препаратами первой линии являются метилфенидат или лиздексамфетамин. В России метилфенидат запрещён и включён в Список I Перечня наркотических средств и психотропных веществ. Его оборот, хранение, продажа и ввоз в страну для личного пользования являются уголовным преступлением. Бупропион перестал быть доступен, а основным доступным препаратом остаётся атомоксетин, причём в последние годы были перебои с его поставками. Поэтому для русскоговорящих пациентов, живущих в Великобритании, важно быть встроенными именно в местную систему.

Есть ли разница в том, как пациенты говорят о психиатрии и обращаются за помощью в UK и в русскоязычной среде?

Многие русскоговорящие пациенты предпочитают консультации на русском языке. И я это хорошо понимаю. У меня была длительная личная терапия на русском языке, когда я жил в России, и была терапия на английском языке уже в Великобритании, в рамках моего психотерапевтического образования. Несмотря на то, что я хорошо владею английским, уровень глубины, нюансов и эмоциональной точности всё равно отличается. Если бы мне сейчас самому потребовалась психотерапия, я бы предпочёл делать это на русском языке.

Как семейный врач, я часто сталкиваюсь с двумя ситуациями. Во-первых, многие пациенты не знают, что GP в Великобритании может самостоятельно назначать базовое лечение тревоги, депрессии и нарушений сна. Во-вторых, нередко люди приезжают из постсоветских стран с очень сложными схемами лечения, которые не соответствуют современным британским, европейским или американским рекомендациям. Какие ещё причины есть для того, чтобы искать психологическую и психиатрическую помощь именно в Великобритании?

Это вопрос доступа к диагностике, препаратам, мониторингу, GP, маршрутам NHS и специалистам, которые понимают местные клинические рекомендации. Многие психические проблемы связаны с адаптацией. Для иммигрантов это особенно актуально, потому что очень много нового и непонятного происходит одновременно и интенсивно, особенно если переезд был незапланированным или вынужденным, например в связи с войной, политической ситуацией или угрозой безопасности. Психотерапевт в такой ситуации может быть не только специалистом, который помогает разобраться с внутренними переживаниями, но и в каком-то смысле интегрирующим агентом.

Не менее важно, чтобы человек понимал, как устроена система той страны, где он живёт: как обратиться за помощью, куда идти в кризисе, как работает GP, NHS, вторичная помощь и местные службы. Если человек живёт здесь, а лечится так, как будто всё ещё находится в другой системе, это может создавать разрыв. Его реальная жизнь, риски, поддержка и возможности находятся в этой стране, а лечение и рекомендации могут исходить из совершенно другого контекста.

Специалисту, который находится вне британской системы, трудно понять, как здесь устроена помощь. Он может быть хорошим врачом или психотерапевтом, но у него вряд ли есть доступ к местным клиническим рекомендациям, к пониманию маршрутов NHS, к возможностям взаимодействия с GP, психиатрическими службами, кризисными командами или с другими специалистами.

Это особенно важно, если речь идёт не только о психотерапии, но и о психиатрическом лечении, рисках, медикаментах, больничных письмах, направлении в службы или о поддержке в кризисной ситуации. Человек может получать совет, который теоретически разумен, но практически плохо применим в той стране, где он сейчас живёт.

Для пациента это важно, потому что психическое здоровье часто требует не одного специалиста, а системы поддержки. Особенно если есть риск нанесения вреда себе и окружающим, сложная клиническая картина, сопутствующие заболевания, социальные трудности или необходимость длительного наблюдения.

Вы обучались гештальт- и эриксоновской психотерапии в Санкт-Петербурге, а затем — когнитивно-аналитической психотерапии в Великобритании в рамках постдипломной подготовки по психиатрии. Расскажите о себе как о психотерапевте.

Мой главный фокус — понимание того, что происходило с человеком, начиная с самых ранних этапов его развития, что с ним случилось, откуда он пришёл, и как это сейчас повлияло на построение отношений с самим собой и с другими людьми, как прошлое сформировало его ожидания от окружающих, какие отношенческие паттерны он повторяет и как это может проявляться в отношениях с психотерапевтом. Когда мы можем одновременно видеть три уровня — прошлое, настоящее и то, что происходит прямо сейчас между пациентом и терапевтом, — часто возникает момент инсайта. Человек начинает лучше понимать свою реальность, осознаёт, почему повторяются негативные сценарии и какие изменения могут быть возможны.

Почему вам важно сочетать психиатрию и психотерапию, а не ограничиваться только медикаментами?

Психиатрию и психотерапию невозможно полностью разделить. Каждый психиатр должен иметь хотя бы базовый опыт понимания психотерапии. Для меня это один из важных положительных аспектов британского психиатрического тренинга: психотерапевтический опыт является обязательным для резидентов.

Одними медикаментами невозможно решить отношенческие сложности, которые часто лежат в основе депрессии, тревоги или других невротических трудностей. Например, если человек страдает от одиночества, непонимания или отчуждённости, антидепрессанты могут снизить интенсивность переживаний, но не научат распознавать свои потребности, быть в контакте с эмоциями, выстраивать границы, принимать поддержку или просить о помощи. Это всё требует психотерапевтической работы. Поэтому надо сочетать психиатрию и психотерапию.

Почему за последние годы диагнозов СДВГ стало так много? Это реальный рост распространённости или мы просто стали лучше замечать симптомы?

Скорее и то, и другое, но я бы осторожно использовал слово «распространённость». Не думаю, что человеческий мозг драматически изменился за последние десять лет. Изменились осведомлённость, запрос на диагностику, давление на NHS и доступность частных оценок СДВГ. То, что мы видим огромный рост направлений и длинные листы ожидания, говорит о росте спроса. Но это не обязательно означает, что реальная распространённость СДВГ выросла в той же пропорции.

Есть ли риск, что СДВГ стал модным объяснением любых жизненных трудностей?

Да, СДВГ может стать очень привлекательной объясняющей моделью, потому что он зачастую связывает вместе очень разные вещи: неуспех, эмоциональную нестабильность, трудности в отношениях, прокрастинацию, стыд, выгорание.

Психиатру важно удерживать две позиции одновременно: СДВГ реально существует, и правильный диагноз с правильным лечением может значительно изменить жизнь человека. Но не каждая трудность с вниманием, организацией или усталостью является СДВГ. Тревога, выгорание, проблемы в отношениях тоже могут давать плохую концентрацию и внутреннее беспокойство, хотя там основным механизмом часто являются переживание угрозы, тревожное обдумывание, страх. Именно поэтому оценка СДВГ должна быть частью полноценной психиатрической оценки, а не просто чек-листом.

Как семейный врач, я вижу огромное количество диагнозов СДВГ. Редко встретишь пациента, который пошёл на диагностику и не получил диагноз.

Поверхностная формальная диагностика без понимания контекста жизни человека, его развития и психического состояния, прошлой травмы — это действительно серьёзная проблема, направляющая человека по ложному пути, дающая неправильное лечение и неверный нарратив о самом себе. Но важно помнить и обратную сторону: есть много людей с настоящим СДВГ, которые годами ждут диагностики или получают ошибочные диагнозы и объяснения своих трудностей.

Хорошая диагностика задаёт открытые вопросы: «Расскажите, как проходит ваш обычный день»; «Как это проявлялось в школе?»; «Как это влияет на работу, отношения, дом, финансы, самоорганизацию?» Также важно смотреть дополнительную информацию от близких или из документов: школьные отчёты, историю развития, сон, употребление алкоголя и психоактивных веществ, физическое здоровье и многое другое.

Почему качественная диагностика СДВГ стоит дорого? Что в неё входит?

Качественная диагностика СДВГ — не просто разговор про внимание. Это полноценная специализированная психиатрическая оценка. В неё должны входить история развития, текущее функционирование, работа, отношения, организация быта, коморбидные состояния, сон, употребление веществ, физическое и сердечное здоровье, риски злоупотребления препаратами или передачи их другим людям, дополнительная информация от близких или из документов, если возможно, а также письменная формулировка случая и план лечения. Если всё делать правильно, это занимает время до, во время и после консультации.

Есть ли обратная проблема: люди, которым СДВГ не диагностируют годами?

Абсолютно. Многие люди (особенно женщины) с высоким интеллектом, у которых в детстве была хорошая структура или поддерживающая семья, могут компенсировать трудности годами. СДВГ в таких случаях окажется заметным только тогда, когда жизнь станет сложнее: университет, работа, повышение по службе, родительство, хронический недосып, отношения, перименопауза. Поэтому я бы не сводил обсуждение к простой оппозиции «гипердиагностика против недодиагностики». Главная задача — точная диагностика.

Какие состояния чаще всего ошибочно принимают за СДВГ?

Тревожные расстройства, депрессия, биполярное расстройство, аутизм, личностные расстройства, употребление психоактивных веществ, нарушения сна, травма и ПТСР, специфические расстройства обучения, нейрокогнитивные расстройства, судорожные расстройства, сенсорные нарушения, хроническая усталость, фибромиалгия, а также другие нейроразвитийные состояния, например, FASD или расстройство развития координации могут по симптомам напоминать СДВГ.

Как хроническая тревога маскируется под СДВГ?

Тревога может давать внутреннюю неусидчивость, трудности с концентрацией, скачущие мысли, плохой сон, раздражительность и избегание. Разница обычно в том, что стоит за симптомами. При тревоге внимание захвачено тревожным обдумыванием, угрозой и страхом. При СДВГ внимание нестабильно даже тогда, когда человек не тревожится, особенно если задача скучная, неинтересная или вознаграждение отложено. Но часто СДВГ и тревога сосуществуют и усиливают друг друга.

А депрессия?

Депрессия тоже может очень напоминать СДВГ: плохая концентрация, сниженная мотивация, замедленное мышление, прокрастинация, забывчивость, снижение продуктивности. Но при депрессии эти симптомы обычно связаны с изменением настроения, энергии, сна, аппетита, чувством безнадёжности и потерей интереса. Если проблемы с концентрацией появились вместе с депрессивным эпизодом, этого недостаточно, чтобы поставить СДВГ. Если же они были всю жизнь, а депрессия развилась позже, СДВГ может быть частью общей картины.

Как травма и ПТСР могут влиять на концентрацию и исполнительные функции?

Травма может давать гипервозбуждение, постоянное сканирование угрозы, нарушения сна, диссоциацию, избегание и эмоциональную дисрегуляцию. Человек с травматическим опытом может выглядеть невнимательным, потому что часть его психики всё время занята мониторингом опасности или управлением переполняющими внутренними состояниями.

Очень важен сон. Ограничение сна может давать невнимательность, «микросон», снижение рабочей памяти, плохое принятие решений и импульсивность. Апноэ сна, синдром беспокойных ног, задержанная фаза сна и хроническая бессонница могут значительно усложнять картину.

Не менее важно учитывать употребление психоактивных веществ, побочные эффекты медикаментов, судорожные расстройства, нейрокогнитивные проблемы, сенсорные нарушения, хроническую усталость, фибромиалгию, проблемы со щитовидной железой и другие медицинские причины — в зависимости от конкретной презентации.

Почему взрослые с высоким интеллектом или успешной карьерой часто получают диагноз поздно?

Потому что интеллект и структура могут долго компенсировать трудности. Умный ребёнок может хорошо учиться, даже если за этим стоят хаос, огромные усилия или ночная подготовка в последний момент. Поддержка в семье, внешняя структура или очень стимулирующая работа могут выступать как поддерживающий каркас. Проблемы становятся видимыми, если эта структура исчезает или когда требования возрастают: университет, работа, дети, повышение, разрыв отношений, недосып или гормональные изменения.

Почему многие женщины получают диагноз только после 30–40 лет?

Многие девочки менее заметно нарушают порядок, больше маскируются, чаще переносят трудности внутрь себя как тревогу, стыд или перфекционизм. Некоторые женщины годами компенсируют проблемы, а потом начинают испытывать трудности, когда повышаются требования: работа, родительство, роли заботы о других, хронический недосып, гормональные изменения, перименопауза. Симптомы СДВГ и ответ на медикаменты могут меняться в течение менструального цикла и в перименопаузе, вероятно из-за взаимодействия эстрогена и дофамина.

Как СДВГ влияет на отношения, родительство и карьеру?

СДВГ может влиять на восприятие надёжности партнёра, качество коммуникации, эмоциональную регуляцию, пунктуальность, управление деньгами, организацию дома и способность завершать скучные, но важные задачи. В отношениях это может выглядеть как равнодушие или безответственность, хотя внутри человек бывает перегруженным, отвлечённым или испытывает стыд. В родительстве СДВГ может быть особенно трудно, потому что дети требуют постоянного планирования, терпения, структуры и эмоциональной регуляции. В карьере многие люди с СДВГ креативны, энергичны, хорошо работают в кризисе, быстро видят нестандартные решения. Но им может быть трудно с административными задачами, сроками, рутинными делами и последовательностью.

Какие симптомы люди чаще всего не распознают как СДВГ?

Многие думают, что СДВГ — это только гиперактивность или невозможность сидеть спокойно. Часто не распознаются эмоциональная дисрегуляция, чувствительность к отвержению, хроническая прокрастинация, слепота ко времени, импульсивные траты денег, нарушенный ритм сна, внутреннее беспокойство, выгорание, неравномерная продуктивность, а также огромные усилия, которые человек тратит на маскировку. Есть такое понятие, как «невидимый СДВГ»: внешне человек может казаться высокофункционирующим, но внутри быть хронически истощённым.

Почему вокруг препаратов для СДВГ столько споров?

Стимуляторы являются контролируемыми препаратами, и люди беспокоятся о формировании зависимости, передаче препаратов другим людям, сердечно-сосудистом риске, психозе, мании и избыточной «залеченности». Есть и более широкий культурный вопрос: лечим ли мы расстройство или медикаментозно корректируем нормальные различия и стресс современной жизни? Эти вопросы важны. Но они не должны приводить к тому, что людям с настоящим СДВГ и значимым нарушением функционирования отказывают в эффективном лечении.

Насколько безопасны стимуляторы при правильном назначении?

При аккуратном назначении стимуляторы обычно безопасны и эффективны. Стимуляторы, назначаемые врачом при СДВГ, проникают в мозг и выходят из него намного медленнее, чем запрещённые вещества, которые продаются на чёрном рынке. Это одна из причин, почему потенциал злоупотребления снижается, если препарат принимается как назначено. Также достоверно известно, что назначенное лечение СДВГ не увеличивает последующий риск злоупотребления психоактивными веществами, а крупные исследования не показали увеличения серьёзных сердечно-сосудистых осложнений.

Насколько важны сон, структура и образ жизни по сравнению с таблетками?

Это не второстепенные детали. Это часть лечения. Рекомендации NICE ставят изменение среды (минимизация отвлекающих факторов, гигиена сна, физическая активность, вспомогательные технологии) перед назначением медикаментов и рекомендуют психологическое вмешательство тем, кто не переносит медикаменты или у кого остаются симптомы.

Есть ли риск романтизации СДВГ?

Да. Мы не должны сводить СДВГ ни к трагедии, ни к суперсиле. У некоторых людей с СДВГ действительно есть креативность, энергия, спонтанность, быстрое мышление и навыки решения проблем. Но СДВГ также может приводить к серьёзному нарушению функционирования: неудачи в учёбе, проблемы в отношениях, выгорание, злоупотребление психоактивными веществами, несчастные случаи, стыд и эмоциональный дистресс. Романтизация СДВГ может сделать страдание человека невидимым.

Как найти баланс между принятием своих особенностей и необходимостью лечения?

Для меня баланс звучит так: принимать человека, но лечить то, что нарушает функционирование.

Мы не должны лечить отличие только потому, что это отличие. Но если человек не справляется, хронически перегружен, теряет работу, разрушает отношения или живёт с постоянным стыдом и дистрессом, тогда лечение и поддержка необходимы.

Что бы вы хотели, чтобы люди понимали о СДВГ лучше?

Хорошая диагностика требует любопытства, времени и профессиональной скромности. Нужно спрашивать не только: «Есть ли у этого человека симптомы СДВГ?» Важно выяснить, что стоит за этими симптомами, с какого времени, в каких контекстах, с каким нарушением функционирования и есть ли другое объяснение?

Записаться на приём к Др. Сапунову можно на сайте vrach.co.uk