С наступлением осени и зимы из года в год мы слышим истории: ребенок пошёл в сад, школу и «не вылезает из ОРВИ» или за первый триместр посещал детское образовательное учреждение всего две недели. Так, что это обозначает, а главное, как быть?
Большинство таких заболеваний вызвано банальными вирусами, бактериями и не приводит к каким-либо последствиям. У значительной части часто болеющих детей нет каких-либо нарушений иммунной системы, патологий органов ЛОР, которые бы могли дать объяснение неприятной предрасположенности. Хотя известно, что малыши, рождённые раньше срока или те, которым сразу после появления на свет требовался ИВЛ (аппарат искусственной вентиляции лёгких), склонны к частым ОРВИ. Существует также теория, что частые ОРВИ – это часть процесса адаптации детской иммунной системы к окружающей среде. Просто у некоторых эта адаптация происходит более бурно.
Понятно закономерное желание родителей «что-то сделать» для предотвращения частых ОРВИ: в странах, где не очень распространена доказательная медицина, принято назначать разнообразные противовоспалительные, противовирусные, антибактериальные средства, пробиотики и пребиотики, приём бактериальных лизатов. Я бы хотела предостеречь от такой практики: нет никакой доказательной базы, свидетельствующей, что эти препараты как-либо предотвращают или облегчают течение ОРВИ. И если пробиотики и пребиотики в целом безвредны, то о безопасности так называемых противовирусных препаратов, рекламируемых в некоторых странах в качестве профилактики ОРВИ, известно мало.
Через оптику близких мне принципов нарративной медицины и холистического подхода я вижу и ещё один неприятный аспект постоянного приёма лекарств: формирование у ребёнка привычки болеть и соответствующего паттерна поведения во взрослом возрасте. Этот феномен (привычка болеть и доминирование болезни как формирующего личность фактора) довольно часто наблюдается у детей, больных по-настоящему тяжёлыми заболеваниями. Например, системной красной волчанкой или пороком сердца: малыш растёт в атмосфере болезни, в ритме ухудшений и улучшений, между госпитализациями и консультациями, и родителям приходится прикладывать значительные усилия, чтобы у такого ребёнка была как можно более нормальная жизнь, не определяющаяся тяжёлым диагнозом.
Так зачем же давать малышу препараты с недоказанной эффективностью и делать «профессионального больного» из маленького человека с бурной иммунной системой? Это уже вопрос о родительской тревожности, большой и важной теме для обсуждения с психологом.
Итак, ребёнок заболел. Рассмотрим несколько сценариев.
Некоторые люди настороженно относятся к антибиотикам. Современная доказательная медицина на их стороне. В Швеции, например, уже 20 лет ведётся кампания по снижению назначений антибиотиков участковыми врачами. Аргументом в пользу такого подхода является обширная доказательная база о связи приёма антибиотиков и развитием резистентной флоры, то есть инфекций, которых «не берут» уже никакие лекарства. В результате этой кампании назначение антибиотиков в Швеции по сравнению с началом 2000-х снизилось примерно на 20%. Можно встретить 18-летнего шведа, ни разу их не принимавшего.
Однако важно, как говорят англичане, не выплеснуть ребёнка вместе с водой. Существуют ситуации, когда назначение антибиотиков необходимо. Например, chest infection у детей возрастом младше 6 месяцев: в силу незрелости иммунитета у этой возрастной группы банальные симптомы насторожат врача куда больше, чем таковые у 35-летнего атлета (хотя из прессы нам известна история о печальном развитии инфекции и у физически здорового спортсмена). Помимо возраста ребёнка, существуют ещё много настораживающих моментов, оправдывающих назначение антибиотиков, распознавание которых является частью работы и профессионализма семейного врача.
В медицине существует и много «серых зон», когда одинаково верно будет дать то или иное лекарство, или подождать ещё несколько дней. В таких случаях выписывается отсроченный рецепт с инструкцией «если до воскресенья не пройдёт, начинайте антибиотик». Здесь требуется взаимное доверие родителя врачу, а врача – родителю. Опытный терапевт всегда знает, что перед ним два пациента: не только кашляющий ребёнок, но и мать (отец, бабушка, дедушка) с интуицией, пониманием ситуации и вполне объяснимой тревогой.
Если ваш ребёнок часто болеет, то в какой-то момент ему, возможно. будут назначены анализы крови. В подавляющем большинстве случаев никаких анализов при банальной, пусть даже чуть затянувшейся, даже требующей антибиотиков ОРВИ не требуется. Врачу прекрасно известно, что если сделать анализ крови ребёнку с ОРВИ, то можно увидеть небольшой лейкоцитоз, который пройдёт вместе с ОРВИ, и… больше ничего.
Когда же нужны анализы? Только в случае возникновения подозрения, что симптомы ОРВИ могут быть «чем-то ещё». Этому распознаванию учат медшкола, постдипломная специализация и многолетний врачебный опыт.
Почему не стоит делать анализы просто так? Опять же, всё сводится к формированию у ребёнка привычки болеть, сдавать анализы, получать стресс от забора крови, лишь чтобы успокоить родителей. Тревожность родных нельзя «лечить» путём сдачи бесконечных анализов, для этого есть другие способы. Очень важно найти врача, которому вы доверяете и… Да, доверять! Возможно, придётся перепробовать нескольких врачей. Но поверьте, в Лондоне много хороших специалистов, и вы обязательно найдёте своего.
В странах, где практикуется доказательная медицина, не назначаются препараты без доказанной эффективности и рутинно не «проверяют иммунитет». Иммунитет – очень сложная, невероятно запутанная, многоступенчатая система, не до конца изученная самими иммунологами.
Медицина научилась влиять на те или иные звенья иммунитета, существует множество научных исследований. Периодически в прессе появляется информация о вот-вот уже почти готовом изобретении волшебных таблеток для «повышения иммунитета», которые вроде бы хорошо себя показали на мышах и лягушках. То и дело входят в моду суперингредиенты вроде куркумы или каких-нибудь листьев… Но, к сожалению, доказанных конкретных препаратов, повышающих иммунитет, наука не знает. Возможно, потому что сама задача его «повысить» настолько же неопределённая и неконкретная, да и, прямо скажем, безграмотно сформулированная, как, например, «повысить финансы» или «лучше одеваться». Однако наука точно знает, что сбалансированное питание, регулярные физические нагрузки и психологическое здоровье благотворно влияют на иммунитет и сопротивляемость инфекциям.
Существует некий ряд болезней, врождённых и приобретённых иммунодефицитов, когда ребёнок болеет очень тяжёлыми жизнеугрожающими инфекциями. Это совершенно иная история, не имеющая отношения к частым ОРВИ. И такие дети находятся под наблюдением иммунологов и инфекционистов.
Для лечения банального отита редко требуется именно ЛОР. Отиты у детей бывают часто, в большинстве случаев они связаны с незрелостью евстахиевой трубы (канала, соединяющего среднее ухо и глотку, который у некоторых детей короткий, поэтому через него в среднее ухо попадают микробы из глотки, вызывающие отит). Большинство детей перерастает отиты без каких-либо последствий для здоровья.
У некоторых детей после отита формируется экссудативный отит (glue ear, жидкость в ухе), который тоже не требует вмешательства и проходит за 4-6 недель. Иногда случается разрыв барабанной перепонки, довольно неприятное осложнение, и ему также дается несколько месяцев на самостоятельное заживание.
Семейный врач видит таких пациентов чуть ли не каждый день, особенно зимой, и знает, когда необходимо направление к ЛОРу для консультации или хирургического вмешательства, например, установки «громметов» в барабанную перепонку или операции по восстановлению её целостности.
Вы, возможно, заметили, что я несколько раз говорю о доверии. Считаю, в терапевтическом взаимодействии врача и пациента доверие и открытость – это ключевые факторы!
