Как ты думаешь, почему «наши» люди часто стремятся в первую очередь попасть на прием к узкому специалисту, просят направления и не используют возможности GP?

Думаю, во многом это связано с тем, что в Восточной Европе раньше отсутствовало направление «семейная медицина», а к участковому терапевту пациенты шли в основном за справками для бассейна. Сейчас такое понятие, как «семейная медицина», появилось и в «наших» странах. Тем не менее, эта специальность до сих пор еще не очень распространена, и многие пациенты по привычке сразу идут к специалисту.

Какие наиболее частые причины направлений к тебе как к британскому гематологу?

Направления к гематологу поступают как от семейных врачей, так и от узких специалистов из других областей медицины. В гематологии есть несколько крупных разделов в рамках одной специальности. Онкогематологи занимаются лечением злокачественных заболеваний крови – лейкемий и лимфом. Часто люди приходят с направлениями по поводу незлокачественных проблем, например, с разными анемиями (это раздел «общая гематология»). Также мы занимаемся лечением склонности к кровотечениям или, наоборот, к тромбозам. И, конечно, есть узкоспециализированные клиники. Так, я в основном занимаюсь детской гематологией. Существуют и совместные приёмы или с акушерами-гинекологами, или с кардиологами и т.д.

Можно выделить несколько наиболее распространенных причин обращения к гематологу. Например, поступает очень большое количество пациентов, которые идут к GP с синяками или с повышенной кровоточивостью (носовые кровотечения, сильные менструации, кровотечения после родов или операционных вмешательств). Часто к нам направляют пациентов, когда некоторые параметры в общем анализе крови не соответствуют норме: повышенный или пониженный гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты, определённые белки крови. Мы ведём пациентов со сложными тромбозами и тромбофилиями. В целом много взаимодействуем с врачами общей практики.

Ну и, конечно, надо отметить, что гематология – это вся-таки госпитальная специальность, и экстренные случаи, когда мы смотрим пациентов в приёмном отделении (А&Е) или реанимации, далеко не редкость.

Какие существуют различия в гематологии Восточной Европы и Великобритании в плане оказания помощи?

Тут надо отметить несколько моментов. Во-первых, гематология – это направление, где часто необходимо использовать очень дорогое лечение. И в Великобритании оно бесплатно для пациентов. К примеру, стоимость трансплантации костного мозга может быть свыше 100 тысяч фунтов. Цены иммунной терапии CAR-T, которую широко применяют для лечения лейкозов и лимфом у детей и взрослых, доходит до 500 тысяч фунтов. Одна доза препарата для пациентов с гемофилией стоит примерно 2 тысячи, а пациенту требуются инъекции каждые 2 недели на протяжении всей жизни. Недавно утверждённый MHRA препарат Casgevy, основанный на CRISPR/Cas9 gene-edited технологии для лечения серьёзной анемии, стоит примерно 2 миллиона фунтов на одного пациента. И так далее.

К счастью, в Великобритании мне как специалисту не нужно волноваться, сможет ли пациент оплатить лечение или нет. Мы делаем назначения, исходя из необходимости для больного, а не из его финансовых возможностей.

Да, в Великобритании практически не встречаются сборы денег на лечение онко- и гематологических больных. Такое лечение, даже очень дорогостоящее, предоставляется бесплатно по NHS, без всяких квот и связей.

Ну а во-вторых, как я уже упомянула, гематология в Великобритании – это довольно широкая область. И хотя обычно консультанты специализируются на узком направлении (трансплантация, онкогематология, общая гематология, тромбозы и т.д.), во время своего обучения мы занимаемся всеми аспектами, проходим ротации во всех отделениях больниц: от отделения трансплантации костного мозга с очень тяжёлыми пациентами до специализированных национальных центров переливания крови или лабораторий, где мы сами смотрим под микроскопом и описаваем мазки крови. Все доктора, проходящие специализацию, в конце тренинга, который длится минимум 5 лет, должны сдать экзамен Королевского колледжа патологов (RCPath). Экзамен длится 3 дня и включает в себя практическую часть работы с микроскопом, клинические эссе и устный экзамен.

Постдипломные сертификации и экзамены в Великобритании и других северо-европейских странах – это очень жесткий профессиональный фильтр.

То есть, на мой взгляд, уровень специалистов, во-первых, высокий, а во-вторых, достаточно однородный. И когда меня спрашивают о рекомендациях, я в целом могу с уверенностью рекомендовать любого из коллег, которые проходили обучение в Великобритании.

Полностью согласна. Консультант, прошедший здесь обучение и все сертификационные экзамены, по определению высококлассный специалист. Так устроена система.

Ну и наконец, гематология – это специальность, которая в Великобритании неотделима от науки. Многие прогрессивные открытия в биомедицине как раз происходили в области гематологии (таргетная терапия, генная терапия и технологии генной инженерии, иммунная терапия). И многие гематологи параллельно занимаются наукой, ведут научные группы, исследования.

Я собрала наиболее часто задаваемые моими восточно-европейскими пациентами вопросы и принесла их тебе. Итак:

1. Препараты для поддержания иммунитета. Помочь, так сказать, лейкоцитам справляться с инфекциями. Я знаю, что наши с тобой мнения и тут совпадают, но давай повторим для читателей: насколько их применение обосновано?

Короткий ответ: препаратов для поддержания иммунитета для здоровых людей нет. Все, что мы используем в медицинских целях,– это препараты, которые рекомендуются пациентам с серьезными нарушениями функций иммунитета (стимуляторы гранулоцитоза, иммуноглобулины, препараты для лечения аллергий и т.д. и т.п.). В Восточной Европе сейчас, судя по общению с коллегами, тоже уходят от попыток «поддержать иммунитет» и больше опираются на доказательную медицину. Конечно, чтобы хорошо себя чувствовать, важно следовать общим рекомендациям: нужны гигиена сна, уменьшение сосудисто-сердечных факторов риска, поддержание здорового веса, активный образ жизни, сезонная вакцинация по показаниям и так далее. Я обычно рекомендую только витамин Д, так как дефицит встречается очень часто.

Что касается лёгких инфекций, то они встречаются очень часто, особенно у детей дошкольного возраста. Конечно, иногда родителям кажется, что ребенок болеет постоянно. Но в большинстве случаев никаких серьёзных нарушений иммунитета нет. Тем не менее, есть случаи, когда необходимо внимание специалиста и обследование. Я всегда смотрю на рост и развитие, если это ребёнок, на показатели крови, на то, какими именно инфекциями болеет пациент и как часто. В случаях, когда у пациента в анамнезе серьёзные инфекции, требующие госпитализации, разные сопутствующие кожные или кишечные симптомы, вероятность иммунодефицитов выше и, несомненно, требуется детальное обследование.

2. Легкое образование синяков и гематом. Когда стоит беспокоиться и какому врачу идти? Что нужно «попить для укрепления сосудов»?

Этот вопрос – один из наиболее частых от врачей и пациентов. В большинстве случаев легкая склонность к синякам не является патологией. Иногда она связана с разными негематологическими состояниями: после или во время приема некоторых препаратов, при беременности или повышенной чувствительность кожи, при кожных заболеваниях.

Тут важно быстро исключить серьезные заболевания крови, то есть, если синяков и гематом никогда не было и вдруг они появились – это повод обратиться к врачу, быстро сделать общий анализ крови. Исключить такие заболевания, как идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, и, конечно, исключить серьезные гемато-онкологические заболевания (например, острый промиелоцитарный лейкоз).

Иногда у пациентов со склонностью к синякам могут быть наследственные заболевания гемостаза. Тут важен семейный анамнез: есть ли у родственников такая же склонность? Также существует специальная шкала оценки тяжести кровотечения. Так называемая bleeding assesment score.

Если есть подозрение на наследственное расстройство, мы делаем тесты на разные факторы крови и проверяем функцию тромбоцитов. Все чаще прибегаем к генетическому тесту. Genomics medicine активно развивается, и в Великобритании есть возможность сделать генетический анализ на наличие различных мутаций, наиболее часто связанных со склонностью к кровотечениям.

3. Анемия, железодефицит. Семейный врач прописывает железо, рекомендует его принимать с витамином С для лучшей усвояемости (чего многие не знают). Когда надо идти к гематологу?

Добавлю, что принимать железо в терапевтической дозе желательно через день, ведь у организма есть лимит на усвоение железа в сутки. И лучше принимать утром – это связано с колебаниями гормона гепсидина.

Анемия – частый повод обращения к врачу. В основном с железодефицитной анемией справляются семейные врачи: в первую очередь они подтверждают наличие железодефицита и делают общий анализ крови, определяют уровень показателей железа и ферритин. Дальнейший алгоритм зависит от клинической картины и возраста пациента.

Железодефицит и как «конечное осложнение» анемия развиваются, если железо не поступает в достаточном количестве (диетические ограничения), не абсорбируется (болезнь целиакия) или если есть потеря железа, например, из-за сильных менструальных кровотечений у женщин или злокачественных образований желудочно-кишечного тракта у людей старшего возраста.

С первичной диагностикой этих причин прекрасно справляются семейные врачи. К гематологу с железодефицитной анемией есть смысл обращаться только в случае устойчивости её к обычным методам лечения. Например, если назначение курса железа не привело к улучшению показателей крови или пациент не переносит препарат из-за побочных эффектов. Тогда мы можем назначать дополнительные исследования или рекомендовать железо внутривенно.

В случаях, когда в анализе крови не только анемия, а еще какие-то изменения (например, пониженные тромбоциты или признаки хронической инфекции, заболевания почек), тогда опять же имеет смысл направить к специалисту.

4. Слегка пониженные или повышенные лейкоциты. Почему не надо сразу начинать беспокоиться? Слегка повышенные тромбоциты: надо ли идти к гематологу?

Лейкоциты повышаются при инфекциях и воспалительных заболеваниях. У детей мы часто видим понижение лейкоцитов после некоторых вирусных инфекций. Что касается тромбоцитов, то увеличение их числа часто сопутствует железодефицитной анемии. А понижение может быть связано с заболеваниями печени. Семейные врачи знают, что такие отклонения от нормы надо «мониторить в динамике», то есть повторить анализ через несколько недель и посмотреть, в какую сторону направлен тренд. Часто параметры приходят в норму сами собой, и визит к гематологу не требуется. Если у пациента показатели общего анализа крови вне нормы в течение длительного времени, то это, конечно, повод направить его к специалисту.

Гематологи – народ закаленный. Но мы знаем, что есть ситуации, когда к врачу надо бежать незамедлительно, и дежурный гематолог сам среди ночи приедет из дома в больницу в течение получаса. Дай несколько примеров, когда речь может идти о таких гематологических состояниях, требующих незамедлительного обращения к врачу.

Так и есть. Наша специальность – госпитальная. В Великобритании практически все гематологи работают в стационарах. И в отличие от Восточной Европы, здесь сложно встретить специалиста, который бы вёл только амбулаторный прием вне больницы. Это связано с тем, что в нашей области нередко встречаются экстренные случаи, нужна регулярная практика, чтобы их вовремя распознавать и лечить. Например, острые лейкозы. Особенно острый промиелоцитарный лейкоз: при подозрении на это состояние гематолог-консультант ночью приедет в больницу. Есть экстренные ситуации при лимфомах. В общей гематологии бывают экстренные ситуации при гемолизе (разрушение гемоглобина, что приводит к очень сильной и жизненно опасной анемии). Сильные кровотечения у пациентов с врожденными нарушениями свертывания крови требуют незамедлительного внимания. Ну и, конечно, мы очень тесно работаем с другими специальностями: акушерство, травма, хирургия, интенсивная терапия.